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Hiermit widerrufe(n) ich/wir (*) ___________________________________

den von mir/uns (*) am ________________________

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über den Kauf der folgenden Waren (*) bzw. ____________________________

die Erbringung der folgenden Dienstleistung (*) _________________________

Auftragsnummer (*) / Rechnungsnummer (*) ___________________________

Bestellt am (*) ______________ / erhalten am (*) _______________________

Name des/der Verbraucher(s) ________________________________________

Anschrift des/der Verbraucher(s)______________________________________

Widerrufsgrund / Anmerkungen ______________________________________

Datum Unterschrift des/der Verbraucher(s)

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